Le addictions comportement ou addictions sans substance - sexe, jeu, réseaux sociaux, achats compulsifs, alimentation ... -, sont souvent fréquents chez les patients souffrant de troubles mentaux, de traits de personnalité dysfonctionnels ou de symptômes dépressifs, y apparaissant qui est connu comme double pathologie, ou une maladie qui survient simultanément ou séquentiellement avec un trouble de dépendance (avec ou sans substance) et un autre trouble mental, et dont la prévalence est supérieure à 50%, selon les experts réunis dans le II Conférence sur les dépendances comportementales et la double pathologie, organisé par le Hôpital général universitaire Gregorio Marañón de Madrid, le Société espagnole de double pathologie (SEPD) et la Fondation double pathologie. Le Dr. Néstor Szerman, Président de la Fondation double pathologieet chef de Service de santé mentale en retraite de la Gregorio Marañón, explique en quoi consiste ce problème de santé et comment il est détecté et traité.


J'ai lu qu'il y a des gens avec une plus grande prédisposition à développer des dépendances. Quels sont les principaux facteurs de risque pour une personne de devenir toxicomane?

Pour souffrir de troubles mentaux, les antécédents familiaux constituent l'un des principaux facteurs de risque, en particulier s'ils sont présents dans les deux branches de la famille. Et ces personnes vulnérables sont les plus exposées à tout problème mental, y compris la dépendance, à la fois à la consommation de substances et aux comportements. Des symptômes différents apparaissent chez chaque personne, mais nous savons que la personne vulnérable présentant toute manifestation de trouble mental, qui ne doit pas nécessairement être extrêmement grave, mais qui peut être un trait de personnalité pathologique, a plus de risque de développer une dépendance au comportement.

Il a été prouvé que ce qui attache la personne au jeu, ou au sexe, à la région du cerveau activée, est identique à celui qui déclenche une dépendance à des substances.

Et il y a certains traits qui peuvent vous prédisposer à développer des dépendances. Des niveaux élevés d'anxiété, ou des symptômes dépressifs, sont associés à des dépendances comportementales, ce qui est très simple à comprendre, car nous cherchons parfois une solution à cette angoisse et à cette tristesse avec un comportement - par exemple, "donnez-vous une joie" en laissant shopping-, qui produit une récompense dans le circuit de récompense du cerveau, au même endroit - bien que cela semble étonnant - où la cocaïne la provoque. Il a été prouvé que ce qui engage la personne dans le jeu ou dans le sexe, la région du cerveau activée, le cortex orbitofrontal, est identique à celle qui s'active avec les addictions à des substances. Et d'autres pathologies étroitement liées à ces problèmes et considérées comme un facteur de risque important sont le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble bipolaire; Il n'est pas rare de trouver des dépendances chez ces patients tout au long de leur évolution. Ainsi, lorsque nous avons un patient atteint d'une de ces maladies, les médecins ont l'obligation de poser des questions sur d'éventuelles dépendances, car on ne demande souvent pas pourquoi. Il semble qu'il ne soit pas correct de demander au patient s'il vole dans les magasins (kleptomania), s'il joue trop ou s'il a un comportement sexuel inapproprié. Et le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH), dans lequel les patients à l'âge adulte continuent d'avoir des symptômes, est un autre des troubles mentaux pouvant favoriser le développement de la dépendance.

Des substances telles que l'alcool ou les drogues produisent un effet stimulant sur le système nerveux et le cerveau, mais dans le cas de dépendances sans substance - jeu, sexe, Internet, shopping ... -, quel est le mécanisme qui déclenche cette dépendance type de dépendance?

Toute substance ou situation générant une récompense agira sur des circuits cérébraux communs; C'est un mécanisme naturel qui nous permet de survivre, mais qui peut engendrer une dépendance chez les personnes vulnérables - personne ne choisit de devenir dépendant ni du mobile, ni du jeu, ni du casino - et il y a des gens qui entrent dans le casino et se transforment, même avec des signes physiques évidents, tels que les pupilles qui se dilatent, la transpiration, un état d'excitation apprécié des joueurs et non des autres, qui peuvent entrer dans un casino avec l'intention de s'amuser, de parier et de s'amuser, bien que il y a ceux qui s'amusent et qui ne s'amusent pas avec ce comportement; C’est quelque chose de qualitatif, mais ici nous parlons d’autre chose, c’est que ces sujets ont des circuits cérébraux altérés qui déclenchent des comportements de récompense cérébrale exploratoires avec certains types d’excitation, qui ne sont pas communs aux personnes ne souffrant pas de ce type de troubles. .

Un article publié dans la revue Nature en avril dernier indique que moins de 10% des personnes exposées à des situations ou à des substances provoquant une dépendance développeront un comportement provoquant une dépendance.

Nous ne parlons pas de comportements ou d'habitudes, plus ou moins sains, mais de maladies.La communauté scientifique internationale a clairement établi que toute maladie mentale est une maladie du cerveau et que tout comportement entraînant une dépendance est une maladie du cerveau. L'approche de ce type de maladies du point de vue scientifique est très importante car elle comporte de nombreux aspects moralistes et même les médecins eux-mêmes participent parfois à ces aspects moralistes. Notre cerveau est constitué pour survivre; nous avons des circuits dans le cerveau configurés pour la survie, pour rechercher les éléments indispensables à la survie, tels que l'eau, la nourriture, le sexe ..., ces circuits cérébraux qui nous aident à satisfaire nos besoins fondamentaux et nous ont permis de survivre en tant qu'individus et en tant qu'espèce, raisons différentes, dysfonctionnelles à certains moments. Et cette dysfonctionnalité peut nous conduire à des comportements de dépendance qui ont un impact négatif sur nos vies. Cependant, seule une petite minorité de personnes exposées à des situations pouvant être classées comme addictives sont impliquées dans ce que nous appelons dépendance. Et la même chose se produit avec les substances, seule une minorité de personnes exposées à des substances ayant une capacité de dépendance développent un comportement de dépendance. En fait, un article publié dans le magazine La nature En avril de cette année, il a souligné que moins de 10% des personnes exposées à des situations ou à des substances provoquant une dépendance développeraient un comportement addictif. Il est difficile pour les patients de signaler ce type de comportement, et un pourcentage important d’entre eux cachent qu’ils consomment des substances addictives. Si nous parlons de comportements tels que la dépendance sexuelle ou la kleptomanie, cela produit une énorme honte, car la société il y voit un vice, au lieu de considérer que la personne touchée a une maladie.

Si vous savez que les toxicomanes souffrent souvent d'une maladie mentale qui, dans de nombreux cas, précède le comportement de dépendance même si aucun diagnostic n'a été posé et que la double pathologie est si courante, pourquoi n'est-ce pas la première chose à faire? en compte lorsqu'un de ces patients demande des soins de santé?

Nous avons un problème à cet égard: dans ce pays et dans de nombreux autres pays occidentaux, nous avons deux réseaux pour traiter les patients: un réseau de toxicomanies et un réseau de santé mentale. Deux réseaux qui ne sont généralement ni connectés ni liés, qui sont généralement des traitements séquentiels. C'est quelque chose qui change, et le SSociété espagnole de double pathologie c'est proposer l'unification des réseaux, et qu'il n'y a pas deux portes pour un même patient, et il faut qu'il entre par l'une ou l'autre. Nous avons déjà éliminé le "syndrome de la mauvaise porte": "ici ce n'est pas le cas, ici nous traitons les dépressions", ou "ici ce n'est pas le cas, ici nous traitons les dépendances". En fait, à Madrid et dans d’autres communautés également, nous avançons actuellement avec les autorités sanitaires dans l’unification des réseaux, mais dans plus de la moitié du pays, il existe encore deux réseaux ou deux portes d’entrée pour traiter un seul patient mental, et l'unification des réseaux et l'identification de sites pour traiter la double pathologie produiront sûrement un progrès qualitatif, comme le disent les politiciens, pour nos patients. Par exemple, au mois de janvier, nous avons présenté au siège du Plan national de lutte contre la drogue du Ministère de la santé, des services sociaux et de l’égalité, un livre sur les ressources de soins en double pathologie, et nous développons actuellement d’autres instruments pour atteindre la société. à partir de Fondation double pathologie avec des instruments qui permettent aux gens de connaître les ressources disponibles en double pathologie, non seulement pour les patients et leurs familles, mais également pour les médecins, les professionnels, les psychologues et même pour les autorités de santé.

Dans le Gregorio Marañón, vous avez préparé le programme relatif aux troubles de l’alcool et à la double pathologie, l’avez-vous déjà mis en place?

Oui, je me trouve dans le centre de santé mentale de notre hôpital, le Retiro Mental Health Centre, où nous avons une assistance pour un portefeuille de services articulés dans différents programmes. et la double pathologie, qui est principalement axée sur les patients souffrant de problèmes d’alcool, qui est peut-être la plus frappante, et qui se poursuit par un programme d’évaluation, dans lequel une évaluation initiale est réalisée, avec un instrument nous indiquant ce Autres problèmes, quelle autre double pathologie, ce patient a, en dehors de la consommation d'alcool, et entre dans un programme thérapeutique. Ce programme est accessible à toute personne qui en a besoin et qui remplit les conditions d’admission car il s’agit d’un service public ouvert à toute la Communauté de Madrid.

Diagnostic et traitement de la double pathologie

Si les dépendances comportementales sont assimilées aux toxicomanies en termes de manifestations symptomatiques, de génétique et de neurobiologie cérébrale, leur approche est-elle similaire?

Les traitements doivent être personnalisés.Si nous parlons de double pathologie, nous devons observer les manifestations de la maladie mentale et les comportements de dépendance que chaque patient souffre en particulier, et qui détermineront un traitement, une approche spécifique, du point de vue pharmacologique, psychologique ...; et les techniques que nous allons utiliser ne sont pas exactement les mêmes, et les drogues ne le seront pas non plus, car il n’est pas la même chose d’être accro à l’alcool, ou à un stimulant, et que cela s’accompagne d’une dépendance comportementale au jeu, sexe ... En fonction du type de double pathologie, nous allons utiliser un traitement ou un autre. Il y a beaucoup d'aspects communs, car nous en sommes encore au début, mais nous devons différencier et rechercher le traitement le plus spécifique pour chaque patient, qui doit également être multidisciplinaire, car cela n'a pas de sens aujourd'hui, avec les avancées scientifiques existantes, de séparer les différents traitements, mais il faut combiner le biologique avec le psychologique et le social, et qu’il s’agit d’une thérapie intégrale.

Si nous parlons de double pathologie, nous devons observer quelles manifestations de la maladie mentale et quels comportements addictifs chaque patient subit, et qui déterminera un traitement, une approche spécifique, du point de vue pharmacologique, psychologique ...

Dans le cas particulier des dépendances aux nouvelles technologies, il est très fréquent que les personnes touchées soient des enfants ou des adolescents. Comment peut-on le détecter et le prévenir?

En ce qui concerne la vulnérabilité particulière des jeunes, nous devons souligner, par exemple, le danger que représentent les jeux d'argent en ligne. La publicité des paris en ligne peut actuellement être vue à n'importe quel match de football. Et c'est un jeu anonyme, rapide, avec un accès facile pour un adolescent. L'adolescence est le moment où le jeune homme commence à se séparer de la famille et à chercher son identité dans le groupe des amis. Dans ce processus, s'il n'y a pas d'évolution mature, différents problèmes peuvent apparaître, entre autres, que certains d'entre eux les comportements anide avec une plus grande intensité. Le jeu pathologique en ligne, en tant que comportement pouvant rester anonyme, nous inquiète particulièrement. Mais quand on parle parfois de dépendance à Internet, ce n'est pas tout à fait correct. Tout comme nous ne parlons pas de dépendance aux barres ou aux paquets de tabac, mais de dépendance à l’alcool (ce qui est à l’intérieur du bar), ou de la dépendance au tabac (qui est ce qui est à l’intérieur du paquet), Internet n’est pas autre qu'un véhicule, très utile et nécessaire, mais offre également une disponibilité absolue pour accéder à tout moment, et à tout moment, à un contenu inapproprié. Parmi les nombreuses options susceptibles de menacer les jeunes, mais également les adultes, sur Internet, on trouve la dépendance au porno - qui n'est pas la même chose que la dépendance au sexe -, le shopping compulsif (beaucoup de gens perdent beaucoup d'argent en le besoin compulsif d’acheter), ou le crochet aux réseaux sociaux et à les consulter de manière compulsive, ce qui amène les personnes concernées à se distraire d’autres choses importantes. Vous n'avez pas à diaboliser Internet, mais c'est un endroit où vous pouvez trouver des problèmes.

En ce qui concerne les solutions à l'addiction aux nouvelles technologies chez les jeunes, j'estime que l'utilisation des téléphones portables et d'Internet devrait être établie et limitée. Nous ne pouvons pas avoir une société dans laquelle l'isolement social progressif à travers les écrans augmente; c'est-à-dire que les jeunes doivent interagir avec d'autres jeunes. Nous, les parents, sommes obligés, non pas de fermer Internet, mais de fixer un temps suffisant pour chaque activité. Au contraire que dans la dépendance aux substances, où nous prétendons que le patient ne revient pas pour consommer, dans les dépendances comportementales dont nous parlons, je ne vais pas retirer le téléphone de mon fils pour toujours, ni retirer l'ordinateur, car c'est absurde, mais nous devons encourager l'utilisation adaptative, c'est-à-dire appliquer du bon sens au temps qui doit être consacré à cela, et bien sûr accorder une attention particulière au type de contenu auquel ils ont accès. Les jeunes gens se couchent avec leur téléphone portable sous prétexte de s'en servir comme réveil. C'est une erreur, car ils continueront à l'utiliser au mauvais moment pour accéder à des réseaux sociaux et avoir plus d'amis ou d'adeptes, par exemple, ou continueront à être wasapeando. avec quelqu'un et en soustrayant des heures de sommeil. Si nous commençons à voir des signes d'isolement chez l'enfant ou l'adolescent, ou une irritabilité lorsqu'il est interdit ou qu'il est impossible d'accéder à Internet ou à un téléphone portable, sont des symptômes indiquant que ce jeune homme a perdu un peu de contrôle ou de liberté quant à l'utilisation de les nouvelles technologies.

L'idée est répandue - et pas seulement parmi les jeunes - que la consommation de cannabis ne soit pas nocive si cette substance n'est pas consommée. Quelle est votre opinion à ce sujet?

Mon opinion est qu'il y a beaucoup de gens qui boivent de l'alcool, et c'est normal, et la plupart des gens boivent de l'alcool et rien ne se passe absolument, et la même chose pourrait se produire avec le cannabis. L'alcool est-il une substance sans rapport avec l'impact de la santé? Non, ce n'est pas comme ça, mais c'est utilisé, c'est un médicament légalisé, et peut-être que ça va rester comme ça. Il y a des pays où ce n'est pas légal, dans lequel il est illégal de consommer de l'alcool, comme dans tout pays musulman.En ce qui concerne le cannabis, la vision de la société évolue. Il y a une plus grande permissivité, une plus grande disponibilité, bien que je vous invite à faire très attention aux adolescents, car ils ne devraient avoir accès à aucune substance ayant une capacité nocive, et le cannabis en a, et beaucoup, dans un cerveau d'adolescent, car elle est en cours de développement et, en outre, nous savons que les personnes atteintes de maladie mentale font progresser la consommation de cannabis. Les adolescents qui sont vulnérables, à haut risque, de souffrir de tout trouble mental, en particulier grave, progressent parfois en deux ans, voire plus, de la consommation de cannabis. En d'autres termes, un adolescent atteint d'une maladie mentale ou qui en présente un grave risque consomme du cannabis avant un autre adolescent, qui ne le prouve généralement pas avant 18 ou 19 ans.

Dans le cas des adultes, c’est comme si vous me disiez qu’il y a des gens qui, quand ils sortent, boivent des boissons et passent un bon moment, eh bien, ils en profitent toujours, mais ici on ne parle pas d’habitude, ni de consommation, mais de La maladie mentale et le cannabis sont sans aucun doute liés à la maladie mentale, ainsi qu’à l’alcool et au tabac. Chez un adolescent, la consommation de cannabis pose un risque grave face à la pathologie mentale, mais pas chez l'adulte.

Est-il possible de guérir une dépendance, ou est-ce une dépendance à vie?

Absolument oui. Bien que guérissant, les médecins ne guérissent pas; Les médecins traitent les maladies. Le cholestérol est-il guéri? Non, l'hypertension est-elle guérie? Non, ils sont traités dans les deux cas, et avec l'arthrite, il en va de même. Mais la double pathologie que nous traitons très bien et les gens sont réintégrés dans leur vie et peuvent fonctionner parfaitement avec le traitement approprié pour leur double pathologie et avec une adhésion correcte à un tel traitement aussi longtemps que nécessaire dans chaque cas.

Comment améliorer le traitement de la double pathologie?

Les grandes avancées des neuroscientifiques n'arrivent toujours pas, elles ne se déplacent pas, dans la clinique quotidienne, dans le travail quotidien des médecins, mais il est évident que nous sommes dans un moment de profond changement qui donnera lieu à une médecine beaucoup plus personnalisée dans les prochaines décennies. Et grâce à ces changements, nous serons en mesure de traiter les individus exactement, et non les maladies. Une personne peut avoir différentes manifestations de maladies et, par conséquent, nous traiterons une personne qui a beaucoup de choses, y compris des dépendances comportementales. Dans le cas des adolescents, il faut tenir compte du fait qu'ils ont un cerveau très vulnérable et qu'il est très important d'éloigner le plus possible les jeunes de l'utilisation de substances telles que l'alcool ou le cannabis et d'autres substances similaires, nocives ou non, mais également nous devons établir un contrôle sur leur accès aux outils technologiques et à leur utilisation, qui, comme je l’ai déjà mentionné, sont très utiles et ont ouvert la voie à une nouvelle civilisation et une nouvelle culture, mais qui, dans une minorité, peuvent conduire à des situations très complexes avoir un impact très négatif sur votre vie.

Les adolescents ont des cerveaux très vulnérables et il est important de les tenir le plus loin possible de la consommation de substances telles que l'alcool ou le cannabis, mais nous devons également contrôler leur accès aux instruments technologiques et leur utilisation.

Si nous partons du modèle de double pathologie et que nous sommes convaincus que cette personne a non seulement une dépendance aux réseaux sociaux, mais aussi autre chose, nous devons traiter le trouble qui a un passé et, en plus, ce type de dépendance. nous donnons un traitement psychothérapeutique. L'important est de savoir que lorsque nous sommes confrontés à une dépendance, nous devons consulter un médecin car il existe probablement une autre pathologie. Un traitement pharmacologique est également envisageable. Dans les cas graves, cela est également très important, même pour lutter contre les comportements de dépendance, car il existe des études dans lesquelles il a été démontré que certains médicaments antagonistes des opiacés produisent des améliorations, par exemple dans le jeu pathologique, et probablement aussi. dans d'autres troubles tels que la frénésie alimentaire. Mais mener une approche intégrale, biologique, avec les médicaments appropriés et accompagné d'autres traitements physiques - pas seulement des médicaments psychotropes - et psychologique, reste fondamental chez tous ces patients.

Est-il possible que des patients présentant une double pathologie deviennent dépendants aux médicaments?

C'est une question que les proches de ces patients nous posent souvent. Il est vrai qu’il existe des traitements, en particulier pour la maladie de Parkinson, qui permettent aux personnes qui n’ont jamais eu de comportement addictif de développer, par exemple, une dépendance au jeu. En fait, la FDA américaine vient de publier un avertissement avertir que certains médicaments antipsychotiques peuvent entraîner une dépendance au jeu ainsi qu'à d'autres comportements inappropriés, par exemple sexuels, chez des personnes qui n'ont jamais eu ce type de problème auparavant. Il existe des mécanismes et des substrats cérébraux dans lesquels nous pouvons influencer les médicaments, même si nous espérons que cela s’améliorera à l’avenir.

Entrevista al Dr. Néstor Szerman (Août 2019).