En avril dernier, le cinquième congrès européen de chirurgie de l'obésité et le premier congrès ibérique de chirurgie bariatrique et métabolique se sont tenus à Barcelone, au Palais des congrès de Catalunya, réunissant des spécialistes de 50 pays pour leur présenter les dernières nouvelles. dans ce type de chirurgie et dans le traitement de l'obésité. Nous discutons avec le président de cet événement, le Dr Joan Pujol Rafols, des avancées importantes survenues dans le domaine de la chirurgie digestive visant à traiter l'obésité et de l'importance de ces interventions chirurgicales. dans le contrôle, voire la guérison, d’une maladie chronique grave très répandue dans les pays développés: le diabète.


Parmi les différents types d’interventions pouvant être effectuées chirurgicalement pour traiter l’obésité: restrictif, dans lequel la capacité de l’estomac est réduite; le malabsorptif, avec lequel on évite l'absorption d'une partie de la nourriture ingérée, et le mélange, qui est une combinaison des deux, lequel est le plus utilisé et pourquoi?

Le restrictif et le mixte. Le malabsorptif pur ne se produit presque pas. En médecine, toutes les techniques utilisées ont leurs avantages et leurs limites. Dans ce cas, les techniques restrictives ont l’avantage d’être plus simples, moins traumatisantes, plus réversibles; D'autre part, les techniques mixtes - celles qui ont une certaine composante restrictive et certaines composantes malabsorptives - sont des techniques plus complexes mais offrent à leur tour davantage de garanties, voire davantage d'aide, pour lutter contre l'obésité.

Malabsorption est un nom que je n'aime pas; en fin de compte, on modifie l'absorption en la limitant, ce qui est obtenu en raccourcissant l'intestin.

Avant d’aller plus loin, il serait utile d’expliquer quels moyens restrictifs et quels moyens malabsorptifs. Avec la technique malabsorptive, l'absorption de la nourriture est modifiée. Bien que les techniques malabsorptives pures ne soient plus utilisées. L’une des techniques les plus utilisées de nos jours, le ByPass gastrique, présente une certaine composante malabsorptive, mais très contrôlée. Malabsorption est un nom que je n'aime pas; en fin de compte, on modifie l'absorption en la limitant, ce qui est obtenu en raccourcissant l'intestin. Dans le pontage gastrique D'une part, nous réduisons l'estomac - ce qui est une technique restrictive - et, en outre, nous sautons la première partie de l'intestin. L'intestin mesure entre huit et neuf mètres de long et nous sautons les 50 ou 60 premiers centimètres, de sorte que la malabsorption est très relative. Cette manœuvre qui permet de sauter cette première section de l'intestin, a un effet additif ou supérieur sur le contrôle du diabète, voire davantage potentialisée.

Il y a quelques années, le rapport bénéfice / risque d'une intervention chirurgicale pour lutter contre l'obésité a été soigneusement pesé, car les taux de morbidité et de mortalité après cette chirurgie étaient élevés. Les risques ont-ils diminué à présent?

Très bien, comme tout dans la chirurgie et la médecine en général. La technologie et l’expérience nous ont conduits à atteindre un maximum de sécurité et d’efficacité, soit une garantie de 99%. Nous ne faisons plus ces grandes incisions. De nos jours, quand on parle de chirurgie de l'obésité, ce n'est plus l'image que l'on a d'une personne vêtue d'une ouverture verte et qui manipule ses mains dans la cavité abdominale d'un patient, mais on voit une personne conduire une console de jeux vidéo , et à quelques mètres de là se trouve un robot à bras mécaniques, qui place les nanocámaras à travers de petits trous du patient, et ce qu'ils enregistrent est transmis à un moniteur haute définition en trois dimensions, ce qui permet naviguer dans la cavité abdominale de ce patient de manière virtuelle.

Dans toutes les interventions, il y a un risque, mais il s'agit du fait que le risque que nous assumons est inférieur aux avantages que nous pouvons offrir, et ce qui présente un risque - et un risque très important - est l'obésité et le diabète

Chez certains patients, ce type de chirurgie serait-il particulièrement découragé?

En principe non. Ce qui se passe, c’est que certaines personnes ne peuvent plus bénéficier de la chirurgie, car ce sont des patients qui présentent d’autres pathologies qui compliquent l’intervention et qui ne peuvent être guéries. Mais je dirais le contraire, n’attendez pas à la fin quand le patient est déjà très touché, quand il s’agit d’obés super-morbides, avec un diabète non contrôlé, pour tenter de trouver une solution à l’obésité, car les résultats seront beaucoup plus limités.

Dans toutes les interventions, il y a un risque, mais c'est que le risque que nous assumons est inférieur aux avantages que nous pouvons offrir, et ce qui présente un risque - et très important - est l'obésité et le diabète.

Une personne qui s’aperçoit qu’elle a, ou pourrait avoir, un problème d’obésité qui ne peut pas être contrôlé par un régime alimentaire devrait être remise le plus tôt possible à des professionnels expérimentés afin que, après de bonnes informations, le médecin et le patient décident de la traitement le plus approprié dans votre cas.

Après la chirurgie, quelles directives les patients devraient-ils suivre pour atteindre l'objectif de réduction de poids?

Maintenant, la réduction de l'estomac se fait en mettant un bandeau ou en pliant la poche gastrique pour la réduire en taille sans qu'il soit nécessaire de la couper. Au début, évidemment, vous devez faire un tournage. Le patient a un nouvel estomac, dont il doit s'occuper. Dans une unité sérieuse de traitement de l'obésité, en plus du chirurgien, il y a des diététiciens, des endocrinologues, du personnel qualifié qui guide le patient. Vous commencez avec un régime à base de shakes et, après deux ou trois semaines, le reste des aliments est incorporé, en commençant par les plus tendres, comme une tortilla à la française, des pointes d'asperges, des crevettes grillées ... puis commencez à manger absolument tout, comme toute personne normale. Ce que cette personne remarquera, c’est qu’il n’aura plus cette angoisse, que son corps ne demandera pas autant de nourriture et qu’avec très peu de nourriture, il se sentira rassasié.

Les diététistes donneront au patient une série de conseils sur la santé de l'alimentation, bien que presque tout le monde en ait déjà entendu parler plus de mille fois: une alimentation variée, contenant des protéines, des glucides et des graisses, le tout dans une proportion équilibrée. Nous donnons un supplément de vitamines, oui, surtout pendant la phase de perte de poids. Le contrôle du régime alimentaire est bon, à la fois chez nos patients et chez tous ceux qui veulent être en bonne santé.

Beaucoup de personnes en surpoids optent pour le ballon intra-gastrique, car il s'agit d'une méthode peu invasive avec moins de complications associées, mais le dispositif doit être retiré au bout de quelques mois. Les patients traités avec ce système ne recommencent-ils pas à grossir?

Je pense que le ballon intra-gastrique a été très maltraité. C'est une technique facile à vendre. Ce n’est pas très traumatisant, c’est vrai, et cela peut se faire avec une sédation, il n’a même pas besoin d’anesthésie, mais alors les résultats seront temporaires et les gens devront être très clairs, car en médecine, comme en tout, il ya les gens sérieux et ceux qui ne le sont pas. Le ballon intra-gastrique peut être utile, par exemple, pour obtenir une perte de poids et placer les patients à risque dans une meilleure situation pour ensuite proposer un traitement plus définitif. Maintenant, considérons le ballon intra-gastrique comme une technique avec laquelle, et seulement avec elle, tu résoudras l’obésité indéfiniment, je pense que c’est plus qu’optimiste.

Le ballon intra-gastrique est une technique un peu traumatique et peut être réalisé avec une sédation, mais les résultats seront alors temporaires.

Dans la méthode POSE (chirurgie primaire de l'obésité endoluminale), une réduction gastrique est pratiquée de manière endoscopique, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer des incisions, qui consistent à faire un pli à l'estomac pour réduire sa capacité, ce qui provoque une satiété précoce chez le patient. il retarde l'apparition de la sensation de faim. C'est une technique réversible et peu invasive.Pensez-vous que ce type d'intervention est l'avenir de la chirurgie bariatrique?

Quand on parle de plicature gastrique, il s'agit d'une chirurgie de l'abdomen, qui consiste à réduire l'estomac en faisant des plis. Le système POSE est basé sur la même philosophie, mais dans l’estomac, c’est-à-dire par la bouche, vous atteignez l’intérieur de l’estomac où sont réalisés de petits plis contrôlés à distance avec une caméra vidéo. Dans tous les cas, la plicature gastrique et le système POSE sont deux techniques encore en phase expérimentale; Je crois qu'ils doivent prouver leur efficacité et leur sécurité, et nous devons être prudents lorsque nous les indiquons. Pour le moment, je les utiliserais dans des études contrôlées, mais pas sans discernement. Aujourd'hui, nous avons des techniques très contrastées et standardisées, avec de très bons résultats et une sécurité très élevée, même s'il est vrai que nous devons continuer à enquêter, nous devons continuer à rechercher de nouvelles techniques, mais tant qu'elles ne sont pas bien contrastées, nous ne pouvons pas les proposer de manière massive au public. .

L'année dernière, une réduction de l'estomac (gastrectomie à la manche) a été réalisée chez une fille de 15 ans à Madrid. C'était la première fois que cette procédure était pratiquée sur un mineur en Espagne et cette méthode a été choisie parce que la santé de la patiente était compromise. Chez les enfants qui, comme elle, sont encore en développement, quelles précautions supplémentaires faut-il prendre pour effectuer une intervention de ce type?

Lorsque nous parlons de chirurgie de l'obésité chez les adolescents, les exigences et les précautions doivent être doublées. Vous devez vous assurer que le patient est bien informé, qu'il comprend la philosophie du traitement. Il est important de voir que le patient a déjà atteint un développement suffisant, que la nourriture ne va pas modifier son développement naturel et que les indications doivent être un peu plus exigeantes.Plus une personne est jeune, plus il faut avoir recours à la chirurgie; Ce doit être un problème majeur qui vous empêche de mener une vie normale. Ce n'est qu'alors qu'il est plus que justifié d'envisager une intervention chirurgicale.

Qu'est-ce que la chirurgie métabolique? Quelles différences avez-vous par rapport aux autres types de chirurgie bariatrique?

Il peut y avoir certaines modifications mineures, mais cela ne va pas faire changer le nom de la technique. Comme je l'ai mentionné précédemment, le fait de sauter le premier morceau d'intestin présente certains avantages en termes de chirurgie métabolique. Si nous indiquons une technique de réduction de l'estomac, non pas pour traiter l'obésité, mais pour traiter spécifiquement le diabète, même si le patient est obèse, nous allons allonger un peu plus l'intestin que nous allons sauter. La technique utilisée en chirurgie métabolique est la même que celle que nous avons utilisée de manière classique et pendant toutes ces années pour le contrôle de l'obésité, mais il est possible que nous la modifiions un peu dans certains cas.

Les patients diabétiques ne prennent pas de sucre et reçoivent de l'insuline pour réguler le glucose. Cependant, après la chirurgie métabolique, la plupart de ces patients cessent d'avoir des problèmes de glucose, quel est le mécanisme qui produit ce changement?

Ils sont deux. Depuis le début, 80% des diabétiques sont obèses. Cela signifie que ce sont deux maladies qui sont des soeurs cousines. Dans de nombreux cas, les personnes obèses développeront un diabète. Cela signifie que les deux conditions sont liées et que, si vous résolvez l'obésité, vous améliorerez beaucoup le diabète. L'excès de graisse provoque une résistance à l'action de l'insuline, et que chez les obèses, bien que leurs taux d'insuline soient similaires à ceux des personnes sans problèmes de poids, cette insuline n'agit pas d'une forme efficace, donc qui vont dans les images de diabète. Autrement dit, si nous effectuons un type de traitement, dans ce cas une intervention chirurgicale contre l'obésité, et si nous résolvons l'excès de poids, c'est seulement pour cela que nous allons souvent devoir résoudre le diabète et en même temps.

Il a été prouvé que lors de la réalisation des modifications anatomiques nécessaires à la réduction de l'estomac, certaines hormones fabriquées dans le tube digestif sont modifiées et qu'elles influenceront directement l'action et la sécrétion d'insuline.

Mais, en outre, il a été observé, comme cela a été le cas pour de nombreuses autres découvertes, que c'est par hasard que lorsque nous avons pratiqué ces techniques, même avant que le patient ne perde du poids, le diabète a été corrigé, ce qui indique qu'il a avoir quelque chose de plus que la réduction de poids. L’enquête a montré qu’en apportant les modifications anatomiques nécessaires à la réduction de l’estomac, certaines hormones fabriquées dans le tube digestif étaient modifiées et qu’elles influeraient directement sur l’action et la sécrétion d’insuline. Ces hormones s'appellent des incrétines, et nous pensons que c'est ce qui provoque même avant de perdre du poids, après une réduction de l'estomac, le patient s'améliore ou atteint même une rémission complète de son diabète. C’est une excellente découverte, étant donné que le diabète est une maladie chronique et grave, dont l’incidence est énorme dans la population en général, et que, de plus, le traitement médical dont il dispose ne parvient pas à le soigner et, dans bien des cas, non plus. Il parvient même à le contrôler.

Quels sont selon vous les principaux progrès de la chirurgie pour traiter l'obésité?

La technologie en trois dimensions, qui est la même que celle utilisée dans les salles de cinéma, nous l’appliquons en haute définition dans les salles des salles d’opération - physiophantes intelligents - avec des caméras introduites dans le patient par des orifices naturels. , comme le nombril. Je pense que l'avenir de la médecine, comme la chirurgie robotique, existe déjà.

Bienvenidos a mi canal - Dr. Joan Pujol Rafols - Cirugía de la Obesidad (Août 2019).