La tuberculose est une maladie infectieuse qui peut être mortelle si elle n’est pas diagnostiquée et traitée à un stade précoce. Aucun pays n’a encore réussi à éradiquer cette pathologie, bien que 80% des nouveaux cas, selon l’Organisation mondiale de la santé, surviennent dans 22 pays - la plupart des pays d’Afrique subsaharienne et d’Asie - et que 95% des personnes qui meurent sont décédées. leur cause vit dans les pays en développement. À l'heure actuelle, il n'existe pas de vaccin efficace à cent pour cent et l'émergence d'une multirésistance aux médicaments habituellement utilisés dans leur traitement est l'un des principaux défis à relever par les professionnels de la santé. Nous nous entretenons avec Dr. Francisca Sánchez, du Service des maladies infectieuses de l'Hôpital del Mar (Barcelone) et secrétaire du GEIM, un groupe de travail sur les infections mycobactériennes du Société Espagnole de Maladies Infectieuses et de Microbiologie Clinique (SEIMC), sur les mesures les plus efficaces pour prévenir la propagation de la tuberculose, les dernières avancées en matière de lutte contre la multirésistance et certaines initiatives visant à développer de nouveaux vaccins préventifs et thérapeutiques.


Quels sont les principaux facteurs de risque de contracter la tuberculose? Est-il possible de prévenir cette maladie?

La cause de la tuberculose est la progression (ou la réactivation) de l'infection causée par la transmission de la bactérie Mycobacterium tuberculosis d'un malade ayant une capacité contagieuse (formes respiratoires, en particulier celles accompagnées d'un test de crachats positif) à une autre personne en bonne santé avec laquelle il reste en contact assez longtemps (famille, travail, loisirs, etc.) de sorte que la contagion se produit.

Après exposition à M. tuberculosisont un risque accru de développer une tuberculose active (ou de la réactiver à l'avenir) chez les personnes âgées (enfants en bas âge et personnes âgées) et chez les personnes immunodéprimées de toutes causes, en particulier celles infectées par le virus. immunodéficience humaine (VIH). Facteurs démographiques, tels que le sexe masculin ou un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée; habitudes toxiques telles que la dépendance à l'alcool ou la dépendance à des drogues injectables; maladies chroniques comme le diabète mellitus insuffisance rénale chronique, et certains types de tumeurs (zone oto-rhino-laryngologique) et de chirurgies (pontage gastrique) sont associés à un risque très variable, mais accru, de tuberculose si on compare les patients appartenant à ces groupes à ceux diagnostiqués population sans facteurs de risque connus.

Le fait qu’il s’agisse d’une maladie contagieuse et contagieuse, transmissible par voie aérienne, évoluant de façon chronique et pour laquelle il n’existe pas de vaccin efficace à 100%, rend sa prévention très difficile, voire avec un indice de suspicion élevé. L'acceptation généralisée dans les médias non spécialisés du fait que "c'est une maladie éradiquée" nuit au diagnostic précoce des patients vivant dans des pays plus développés; L'absence de moyens diagnostiques et thérapeutiques dans les pays moins développés est une autre raison qui contribue au maintien de l'épidémie dans le monde.

Les mesures préventives dans les pays développés reposent sur le diagnostic précoce et le traitement des cas, en particulier des cas contagieux, qui interrompent la chaîne de transmission; et dans la réalisation d'études de contact et de dépistage de groupes à haut risque, tels que les immunodéprimés. Dans les pays moins développés, l’Organisation mondiale de la santé recommande de vacciner les jeunes enfants BCG (Bacilo de Calmette-Guérin, provenant de l'inactivation de souches de Mycobacterium bovis), un vaccin largement débattu pour son efficacité variable contre les formes respiratoires, mais qui s'est révélé protecteur contre les formes les plus graves de la maladie, telles que méningite tuberculeuse.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un tiers de la population mondiale est infecté par le virus. Mycobacterium tuberculosiset environ un infecté sur dix développera la maladie au cours de leur vie. En outre, chacun des patients peut infecter entre 10 et 15 personnes s’ils ne suivent pas un traitement approprié. Serait-il possible d'effectuer certains tests pour détecter une infection latente et agir avant que la forme active de la maladie ne se développe, empêchant ainsi la propagation à d'autres?

Le diagnostic d'un cas de tuberculose doit être accompagné du recensement et de l'étude des contacts des personnes autour du patient, en particulier dans les cas de tuberculose respiratoire.De même, ils devraient être étudiés pour connaître leur statut vis-à-vis des infections latentes immunodéprimées de toutes causes (infection par le VIH, candidats à la greffe, maladies inflammatoires chroniques immuno-chroniques); les personnes dépendantes de substances abusives, telles que les drogues injectables et l'alcool, lorsqu'elles sont traitées dans des centres de désintoxication; les travailleurs des centres et des institutions tels que les hôpitaux, les résidences et les centres de longue durée, les prisons, les soupes populaires, etc. et les personnes originaires de pays où l'incidence de la tuberculose est élevée lorsqu'elles entrent en contact avec des soins de santé, tirant parti, dans un concept de prévention plus large, de l'évaluation globale de leur état de santé.

Dans toutes ces situations (contacts de patients tuberculeux et autres conditions de risque de développer une tuberculose), il est recommandé de faire une visite d'évaluation par un spécialiste, une personne formée dans la tuberculose, qui inclura un historique clinique détaillé, l'examen physique, l'enregistrement de l'antécédent d’une éventuelle vaccination par le BCG et la réalisation d’un test tuberculinique et une radiographie pulmonaire. Comme dans la maladie active, la culture confirme le diagnostic, il n’existe pas de test similaire dans l’infection latente car, par définition, l’état de «latence» implique de très faibles populations bacillaires que le système immunitaire du patient est capable de contenir. prévenir la progression de la maladie.

Les mêmes médicaments que ceux utilisés pour traiter une maladie active servent à prévenir la progression de l'infection latente, avec l'avantage que les directives préventives, bien que de durée similaire, sont beaucoup plus simples.

On suppose qu'une personne présente une infection tuberculeuse latente lorsqu'elle passe un test de dépistage positif (par exemple, le test tuberculinique) mais sans autre signe de tuberculose active (absence de symptômes, examen physique normal et radiographie). En résumé, toutes les activités et procédures visant à diagnostiquer et à traiter rapidement les patients et à identifier les personnes présentant une infection latente permettent de contrôler la transmission et, partant, de prévenir les futurs cas. Les mêmes médicaments que ceux utilisés pour traiter une maladie active servent à prévenir la progression de l'infection latente, avec l'avantage que les directives préventives, bien que d'une durée similaire, sont beaucoup plus simples.

Quels symptômes peuvent indiquer qu'une personne a la tuberculose?

La forme pulmonaire est caractérisée par une toux persistante pendant des semaines (ou des mois) et, en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions, par une expectoration avec du sang (hémoptysie) et des symptômes généraux tels que fièvre, principalement le soir (en soirée), poids et transpiration. Les localisations dans d’autres zones sont caractérisées par les symptômes et les signes de l’organe ou du système impliqué (plèvre, ganglions lymphatiques, péricarde, méninges, disques intervertébraux, articulations, etc.) et, sauf en ce qui concerne l’atteinte ganglionnaire, elle est généralement très peu symptomatique, de la fièvre (ou transpiration) et une perte de poids sont également généralement présents.

Le développement de la maladie ne signifie-t-il pas que la bactérie peut être vaincue et finalement guérie sans aucune thérapie?

Ne pas développer la maladie traduit, au moins, deux conditions. La première est qu’en effet, après une exposition à un cas contagieux, les cellules phagocytaires et la réponse immunitaire non spécifique de notre système respiratoire ont pu éliminer complètement M. tuberculosis et nous n'avons pas été infectés Cette situation se produit par exemple lorsque, lors d’une étude de contact dans laquelle le cas index est pulmonaire et partagé avec votre partenaire plus de six heures par jour (contact à risque élevé), le couple (contact), sinon en bonne santé et en bonne santé. sans autres facteurs de risque, il présente des tests de dépistage négatifs à plusieurs reprises. Dans les études sur les contacts à haut risque, si le test tuberculinique initial est négatif, il est répété tous les deux à trois mois pour écarter le risque de conversion (période d'évaluation). Si le test à la tuberculine reste négatif, nous supposons que, malgré l'exposition, aucune infection ne s'est produite.

La seconde est que, après l'exposition, M. tuberculosis il n'est pas complètement éliminé, ce qui active le système immunitaire spécifique. Une fois reconnue et identifiée la persistance de M. tuberculosis dans notre organisme, une réponse cellulaire et des médiateurs biologiques sont activés, capables de le contrôler, empêchant ainsi sa multiplication et sa dissémination. En bref, nous savons que cette situation est une infection tuberculeuse latente et qu’elle peut rester ainsi tout au long de la vie.

Progrès dans le traitement de la tuberculose

Le traitement de la tuberculose dure plusieurs mois et il est nécessaire de prendre plusieurs médicaments. Par conséquent, certains patients quittent le médicament s'ils commencent à se sentir mieux ou souffrent d'effets secondaires. Des progrès ont-ils été réalisés dans la recherche de nouveaux traitements plus faciles à suivre ou qui ne causent pas de gêne? Et dans le développement d'un vaccin?

À ce jour, et depuis l’incorporation de la pyrazinamide dans les recommandations de base pour l’isoniazide et la rifampicine il ya plus de 25 ans, il n’a pas été possible de raccourcir les traitements au-delà de six mois. Il existe des modèles de laboratoire de tuberculose expérimentale chez la souris, qui indiquent que le remplacement de l'isoniazide par des quinolones de la dernière génération (antibiotiques couramment utilisés dans d'autres infections) et l'utilisation de doses plus élevées de rifampicine ou de rifapentine (une molécule similaire à demi-vie plus longue), en association avec les quinolones susmentionnées, pourrait réduire la durée du traitement à quatre mois. Les essais chez l'homme, jusqu'à présent, n'ont pas montré le même effet que celui observé en laboratoire.

En ce qui concerne les vaccins, mis à part le BCG, qui, avec ses controverses et ses limitations, est le plus largement utilisé dans le monde, il existe plusieurs initiatives internationales et au moins deux nationales, qui ont eu un impact considérable sur la communauté scientifique. Le premier, le vaccin RUTI, est dirigé par le Dr Pere-Joan Cardona, du Groupe expérimental de lutte antituberculeuse de l'Université autonome de Barcelone, et consiste, très schématiquement, à utiliser les fractions les plus immunogènes d'une souche de M. tuberculosis désintoxiqué pour raccourcir le traitement préventif chez les personnes atteintes d’infection tuberculeuse latente. Après un mois de traitement par l'isoniazide, deux doses de vaccin RUTI permettraient d'éviter la réactivation future d'une infection latente.

Avec un financement adéquat, il serait possible d’avoir dans quelques années différentes options préventives qui permettraient d’éviter la pierre d'achoppement de la recherche rare dans de nouveaux traitements, ainsi que le problème croissant de la multirésistance.

La deuxième initiative, dirigée par le Dr Carlos Martín de l’Université de Saragosse, consiste à mettre au point un vaccin vivant atténué à partir de M. tuberculosis (contrairement au BCG qui est la forme atténuée de Mycobacterium bovis) qui seraient utilisés chez des personnes non infectées pour prévenir l’infection. Le vaccin RUTI satisferait aux critères du vaccin thérapeutique (post-exposition), tandis que le vaccin de l'Université de Saragosse serait un vaccin préventif (pré-exposition). Bien qu'elles soient sûres et non toxiques, tant en laboratoire que chez des volontaires sains, aucune des initiatives, nationales ou internationales, n'a encore atteint un développement suffisant pour être commercialisée et disponible pour une utilisation complète en pratique clinique. . En tout état de cause, avec un financement adéquat, il serait possible d’avoir dans quelques années différentes options préventives qui permettraient d’éviter le blocage de la recherche rare sur de nouveaux traitements, ainsi que le problème croissant de la multirésistance aux médicaments.

La tuberculose la plus courante est celle qui affecte les poumons, mais la bactérie peut également coloniser d'autres organes. Le traitement est-il différent dans ces cas?

Le traitement de la tuberculose tant pulmonaire qu'extrapulmonaire est identique (association d'isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide ± éthambutol) et dure six mois. Chez les patients immunodéprimés et sous formes disséminées (impliquant plus d'un organe ou système), la méningite et la tuberculose des os et des articulations indiquent généralement un traitement de 9 à 12 mois.

Une deuxième exposition, ou une exposition répétée à M. tuberculosis chez une personne ayant reçu un traitement antérieur, peut entraîner une nouvelle tuberculose due à une souche du bacille autre que la précédente.

Les patients qui suivent le traitement jusqu'à la fin et sont guéris, est-il possible qu'ils rechutent plus tard, ou la guérison est totale et complète?

Après avoir reçu un traitement antituberculeux, si adéquat et complet soit-il, on suppose qu'une population résiduelle résiduelle (équivalente à ce que serait l'état de latence après exposition) pourrait être réactivée à l'avenir, si ils donnent les bonnes conditions (voir section: facteurs de risque). D'autre part, la biologie moléculaire nous a appris qu'une deuxième exposition, ou une exposition répétée à M. tuberculosis chez une personne bien traitée précédemment, il peut provoquer une nouvelle tuberculose par une souche du bacille différente de la précédente. Cela est dû au fait que l’infection latente et la maladie traitée ne confèrent pas une immunité totale à l’individu et que le contrôle des populations bacillaires résiduelles dépend, comme nous l’avons mentionné dans la section sur l’infection latente, de la seule efficacité et de la capacité de contrôle du système immunitaire. .

Tuberculose multirésistante et co-infections

Depuis des années, des cas de tuberculose multirésistante ont été détectés dans le monde entier, maladie qui ne disparaît pas lorsque les médicaments habituels sont administrés au patient.Pourquoi ce phénomène? Peut-on faire quelque chose pour l'empêcher?

La principale cause de la multirésistance est l’intervention humaine. C'est-à-dire que, comme pour la résistance aux antibiotiques dans les infections non tuberculeuses, l'utilisation inappropriée d'antituberculeux, en raison d'associations incorrectes ou de traitements incomplets, est à l'origine des souches de M. tuberculosis multirésistant.Le meilleur moyen de prévenir ce phénomène est de suivre les recommandations des experts de l’OMS (utiliser au moins l’association de trois médicaments actifs pendant au moins six mois) et, en cas de doute ou de confirmation d’une multirésistance, d’utiliser des associations avec des médicaments plus efficaces que le patient n'a pas pris auparavant, et qu'il les reçoit de manière directement observée jusqu'à assurer le traitement de la maladie.

Il existe des souches de tuberculose pour lesquelles il n’existe aucun traitement. Comment agissez-vous avec ces patients?

Il existe de nombreux médicaments avec une activité antituberculeuse, bien qu'ils ne soient pas considérés comme une option contre la tuberculose, soit parce qu'ils sont réservés à d'autres indications, soit parce qu'ils appartiennent à des schémas plus anciens et plus toxiques que ceux recommandés actuellement par l'OMS. Dans les cas chroniques sans réponse à un schéma connu ou à des combinaisons "personnalisées", ceux qui, en laboratoire, présentent le niveau de résistance le plus bas, sont combinés aux doses les plus élevées possibles pendant la période de temps la plus longue. patient tolère et est accompagné par d'autres procédures thérapeutiques telles que la chirurgie (drainer ou enlever les lésions localisées), le traitement des comorbidités (infection par le VIH, immunodépression due à d'autres causes, autres infections concomitantes, etc.), soutien nutritionnel adéquat et partenaire -sanitaire.

La principale cause de la multirésistance est l’intervention humaine. L’utilisation inadéquate des médicaments antituberculeux, due à des associations incorrectes ou à des traitements incomplets, est à l’origine des souches de M. tuberculosis multirésistantes.

Les professionnels confrontés à la coexistence de l’infection à VIH et de l’infection à la tuberculose sont un autre des défis auxquels les professionnels sont confrontés. Comment ces cas sont-ils traités?

Si la tuberculose est détectée plus tôt (ou au même moment) que l’infection par le VIH, un traitement conventionnel de la tuberculose est instauré et un traitement antirétroviral lui est adapté (l’ajout des antirétroviraux au traitement ne devrait pas prendre plus de quatre semaines) antituberculeux), en tenant compte des interactions pharmacologiques entre l’un et l’autre. Si un patient sous traitement antirétroviral développe une tuberculose, il peut maintenir son traitement antirétroviral et adapter celui de la tuberculose. L'interaction du plus grand impact est celle de la rifampine avec les inhibiteurs de la protéase (IP). Si le retrait de l'IP n'est pas indiqué, la rifampine est remplacée par la rifabutine, une molécule similaire mais avec moins d'interactions médicamenteuses que la rifampicine.

HDL Francisca Sánchez, una bioquímica de referencia en la investigación de enfermedades raras (Septembre 2019).