Les maladies qui affectent les muscles, les nerfs et les tissus qui forment le plancher pelvien peuvent causer des douleurs pelviennes dont les causes ne sont pas toujours déterminées et qui, sans une prise en charge adéquate, deviennent chroniques et très difficiles à traiter. Le Dr. Ernesto Delgado Cidranes, neuroanesthésiste spécialisé dans traitement de la douleur pelvienne chronique et coordinatrice de l'unité des douleurs du plancher pelvien de l'hôpital La Milagrosa (Madrid), explique en quoi consistent ces pathologies, telles que syndrome du nerf pudendal, comment ils sont diagnostiqués et quels sont les traitements les plus indiqués en fonction des caractéristiques du patient.


Comme le prévient l’ADOPEC (Association de la douleur pelvienne chronique), de nombreux patients se trouvent dans une situation désespérée après des années sans trouver de solution, et sans savoir que leur problème, ajoute le Dr Delgado, doit être évalué dans une unité de traitement de la douleur. d’une équipe interdisciplinaire formée d’experts, puisqu’un diagnostic précoce est essentiel pour éviter des lésions irréversibles des nerfs et des muscles.

Ces dernières années, le nombre de cas de piégeage ou de névralgie des nerfs pelviens diagnostiqués ayant provoqué une douleur pelvienne chronique a été considérablement accru. Pourriez-vous expliquer ce que c'est?

La douleur pelvienne chronique est une entité multifactorielle dans laquelle la perception des différents stimuli augmente au niveau de la plancher pelvien, une sorte d'amplification de ce genre de sensations. Lorsque nous parlons de douleur au plancher pelvien, nous devons définir si elle est inflammatoire, si elle est nociceptive, si elle est neuropathique, si elle est mixte, ou si elle comporte également une composante émotionnelle, par rapport à tout ce qui a souffert, aux vicissitudes. que le patient a dû faire face à partir du moment où il est diagnostiqué, jusqu’à ce qu’il soit traité ou jusqu’à ce qu’il ait la résolution finale.

Quelles sont les causes possibles ou les facteurs de risque de développer une douleur pelvienne chronique?

Si nous analysons la douleur pelvienne chronique dépend beaucoup des racines lombaires et lombo-sacrées et que ses causes principales sont liées aux structures qui font partie du plancher pelvien. Elles peuvent donc avoir une origine myofasciale, mais également être associées aux différents secteurs qui composent le plancher pelvien. plancher pelvien: la symphyse pubienne, la vessie, l'urètre, le vagin, l'utérus, le rectum, le fascia endopelvien, le sacrum, le coccyx, la vulve, le diaphragme, les muscles transversaux, les obliques ... Et c'est pourquoi si complexe son diagnostic et son traitement.

Idéalement, le patient souffrant de douleur pelvienne devrait être évalué au moins par un gynécologue, un urologue, un physiothérapeute et un anesthésiste.

C'est un problème multifactoriel, et cela peut arriver à n'importe qui. Parfois, vous trouvez un syndrome douloureux du plancher pelvien secondaire à une intervention chirurgicale, mais d'autres apparaissent chez une personne qui a commencé à faire du sport ou qui, par exemple, monte pour la première fois à bicyclette et développe soudainement un syndrome myofascial. surcharge biomécanique au niveau de certaines musculatures. Il y a même des cas chez des personnes qui ont des relations sexuelles pour la première fois ou chez des femmes qui subissent une épisiotomie lors d'une naissance; c'est-à-dire que la cause peut être aussi diverse et variée que possible.

Quels tests de diagnostic sont effectués pour diagnostiquer ce type de pathologie?

Comme dans tout type de douleur, la première chose à faire est de faire une anamnèse correcte, un historique clinique du patient. Vous devez lui parler et découvrir dans quelle circonstance la douleur a commencé, vérifier si elle peut être attribuée à une cause quelconque et si cela dépend davantage d'un facteur biomécanique, structural, chimique ou électrique, car c'est là que toute la stratégie sera centrée. plus tard.

La douleur pelvienne chronique est un problème multifactoriel qui peut arriver à tout le monde.

Vous devez faire un examen physique complet du patient et voir, avion par avion, quelles sont les racines touchées. Cela doit être complété par des tests, qui doivent être étudiés par une équipe interdisciplinaire, composée de plusieurs spécialistes expérimentés dans les différents aspects couverts par la pathologie et qui maintiennent une communication adéquate entre eux.

Il existe des thérapies alternatives à la chirurgie pour traiter la fibrose, telles que l’hyaluronidase ou le plasma riche en plaquettes, mais elles ne fonctionnent pas chez tous les patients.

Idéalement, lorsque le patient arrive, il peut au moins être évalué par un gynécologue, un urologue, un physiothérapeute et un anesthésiste. Cette équipe définit les examens à effectuer: radiographie, échographie avancée, électromyogramme, résonance de plancher pelvien, une résonance de contraste, un scanner, une chirurgie d'orientation laparoscopique dans le cas où il s'agit d'une endométriose ... Vous devez stratifier et personnaliser chaque test.

Cependant, il n’existe aucun test d’image sur lequel nous puissions compter à cent pour cent pour définir le comportement subséquent, même si, de toute évidence, plus nous disposons de preuves concluantes, plus il est possible d’affiner le diagnostic et de définir le degré d’interventionnisme à appliquer. sur ce patient. Ce qui ne peut pas être, c’est qu’un patient arrive avec un critère chirurgical sans avoir subi différents tests de diagnostic.

Cela signifie-t-il qu'il n'y a pas un test qui soit particulièrement efficace pour ce diagnostic, mais qui dépend de chaque cas?

Exactement Lorsque nous parlons de plancher pelvien, nous parlons de pathologies telles que des syndromes douloureux régionaux complexes, chez des patients souffrant de douleurs neuropathiques intraitables; Ce sont des cas complexes qui doivent être diagnostiqués et traités par un seul spécialiste. C'est une pathologie complexe et multicausale, qui abrite de nombreux organes et systèmes, et chaque test fournit des informations. L'équipe interdisciplinaire se réunit et décide s'il est nécessaire d'envoyer un autre test afin d'obtenir la meilleure résolution. Même dans ce cas, il est parfois difficile pour les spécialistes de définir le type de traitement pour lequel nous allons choisir.

Stratégies de traitement des douleurs pelviennes chroniques

Lorsqu'un patient souffre de douleurs pelviennes chroniques pendant des années - centralisées ou périphériques - quels traitements palliatifs peuvent être appliqués dans une unité de traitement de la douleur?

Il existe un certain nombre de nouvelles technologies émergentes dans le traitement de la douleur: laser, radiofréquence, magnétisme ... Il ne s'agit pas d'essayer de prouver, mais de déterminer quelle peut être la meilleure solution dans chaque cas car, si vous souffrez de fibrose, vous pouvez opérer. , mais au risque qu’elle réapparaisse ou que quelque chose puisse être fait pour l’améliorer, comme l’hyaluronidase, un plasma riche en plaquettes, les cellules souches… Ce sont des thérapies alternatives au traitement traditionnel, qui consisterait en une ablation chirurgicale; c'est-à-dire qu'ils ont l'habitude d'essayer de résoudre le problème de cette manière, car ils travaillent chez certains patients et d'autres non.

La douleur a aussi une composante émotionnelle et peut changer à chaque étape de la vie

Cependant, lorsque nous considérons les traitements mentionnés, ou d’autres, nous considérons que même s’ils ne suppriment pas la fibrose, ils pourraient, par exemple, améliorer l’élasticité des bandes fibrotiques et ainsi diminuer un pourcentage de la douleur. , qui peut atteindre une réduction de 30 ou 40%.

Nous avons également des unités de neuromodulation du cerveau et, ces dernières années, nous effectuons une stimulation cérébrale profonde pour traiter la fibromyalgie, modulant la plasticité cérébrale, agissant au niveau du cortex et du thalamus. Mais ce sont des éléments qui font l’objet de recherches et qui sont réservés aux cas dans lesquels nous avons déjà appliqué d’autres traitements sans obtenir de réponse.

Cette thérapie couvre deux domaines: la douleur chronique et la dépression que ces patients ressentent habituellement, et les résultats sont bons, mais le patient doit passer par différentes étapes du traitement. ascenseurs antalgiques, et si un patient désespéré arrive, nous ne pouvons pas nous permettre le luxe d'aller étape par étape, mais nous devrions prendre le ascenseur et passer à un niveau plus élevé d'interventionnisme.

Et à ce moment la neurostimulateurs ils joueront un rôle fondamental car ils sont placés avec une sécurité accrue, une meilleure programmation et de meilleurs résultats.

Quel est le traitement par neurostimulation et dans quels cas l'utilisation d'un neurostimulateur est-elle indiquée chez ces patients souffrant de douleur chronique?

La neurostimulation du système nerveux n'est pas nouvelle, elle est utilisée depuis longtemps et les résultats sont variables car la technologie se développe, mais ces dernières années, les neurostimulateurs se sont beaucoup améliorés et leur efficacité est prouvée à cent pour cent. Le neurostimulateur est un dispositif placé dans différentes racines dans le but de modifier les informations d'hyperexcitabilité - qui sont à l'origine du problème - et qui, lorsqu'elles se déplacent, parcourent la moelle épinière, qui est la dernière zone d'absorption cérébrale où tous sont interprétés la douleur obtenir une information qui est différente.

L'important est de prendre en compte le fait que chaque patient interprète différemment la neurostimulation et la neuromodulation, et que le doute ne réside pas dans le fait que le neurostimulateur fonctionne ou non, mais dans quelle sera la réponse du patient à la neurostimulation, parce que la douleur a aussi une composante émotionnelle et peut changer à chaque étape de la vie.

Il y a une échelle de douleur - l'échelle visuelle analogique (EVA) - mais j'ai des patients qui, avec une note de 7 ou 8 sur cette échelle, n'affectent pas leur douleur autant que leur qualité de vie que les autres qui ont une note de trois, cela dépend donc aussi du seuil de douleur de chaque personne. Le traitement de la douleur est un droit humain, et si le degré d’affectation diminue leur qualité de vie et a déjà franchi toutes les étapes thérapeutiques et que les différents traitements n’ont pas été efficaces, nous nous retrouvons en neurostimulation.

Pour déterminer où le nerf pudendal est piégé, un test de diagnostic avec un test d'imagerie doit être effectué

C’était l’ancienne approche, la neurostimulation était considérée comme la dernière étape, mais au cours des quatre ou cinq dernières années, les anesthésiologistes, les neuroanesthésiologistes et les neurointerventionnistes sont très satisfaits des résultats des neurostimulateurs et le critère actuel est de les situer beaucoup plus tôt. Maintenant, les neurostimulateurs durent de plus en plus longtemps et sont rechargeables, et il peut arriver que, même sans intervention chirurgicale, nous traitons un neurostimulateur.

Est-ce que l'utilisation d'un neurostimulateur a des effets secondaires?

Oui, et en fait, le patient doit signer un consentement éclairé. Toute électrode placée au niveau médullaire peut provoquer des lésions telles qu'une ecchymose, une infection ... Il peut arriver que le site de ponction soit douloureux, qu'il s'infecte, qu'un sérome soit créé, qu'il génère un hématome au niveau de l'espace épidural ...

La physiothérapie et les traitements de rééducation du plancher pelvien constituent 50% et parfois 80 à 90% des traitements des douleurs pelviennes chroniques.

Mais une fois que le dispositif est en place et qu'aucune de ces complications ne s'est produite ou n'est déjà résolue, le pire qui puisse arriver est que cela ne fonctionne pas, que le stimulus à produire ne sert pas ce patient ou cesse de l'être L'argent à long terme, la fibrose, ou casser l'électrode ... mais cela ne causera aucun dommage.

Le nerf de Pudendo

L'impact du nerf pudendal est l'une des causes de la douleur pelvienne chronique traitée dans les unités de traitement de la douleur. Quel serait le traitement approprié pour cette pathologie particulière?

Si un piège du nerf pudendal a été diagnostiqué parce que la clinique du patient, l’examen physique, les tests électromyographiques et l’avis de tous les spécialistes s’accordent à dire que le piège doit être éliminé, ce qui signifie qu’il faut déterminer où il se trouve piégé, car différentes parties de la voie nerveuse où le piégeage aurait pu se produire et chacune d’elles nécessite un comportement thérapeutique spécifique.

Pour cela, il est nécessaire d’infiltrer un anesthésique local avec des anti-inflammatoires dans la zone de suspicion, car si le patient ressentait un soulagement, cela me donnerait cette information en temps réel et, sinon, je devrais continuer à explorer cette zone spécifique. Ce blocage doit être accompagné d’un test d’image pour savoir à tout moment où se trouve la pointe de l’aiguille, et ceci est réalisé par radiographie, par résonance magnétique, sous contrôle de la tomodensitométrie ou sous contrôle échographique.

Dans les maladies du plancher pelvien, un diagnostic précoce est essentiel pour éviter des lésions irréversibles des nerfs et des muscles.

Cette information sera l’élément fondamental pour définir le traitement, qu’il s’agisse d’une radiofréquence, de l’administration d’une autre substance qui soulage la douleur plus longtemps, par exemple, si je mets d’abord le Botox de mon patient pour que le nerf Décompressez, si je dis au physiothérapeute de travailler sur certaines musculatures ...

Dans ces cas, le diagnostic précoce est à nouveau essentiel car, si le piégeage dure un mois, il peut être complètement réversible. Plus vite cette pathologie agira, moins les atteintes neurologiques extrêmes seront atteintes. Mais avec le temps, le nerf va se dénerver et peut atteindre un stade chronique et souvent irréversible, dans lequel il est nécessaire de réaliser des traitements plus invasifs.

Il dit que si le nerf est pris au piège depuis longtemps, le dommage est irréversible. Dans ce cas, si le nerf est libéré, le patient continue-t-il à souffrir?

Dans le cas du plancher pelvien, si le patient ne présente pas de problème de piégeage musculaire, ni de myofascial, ni de fibrose, mais un problème de dénervation, le nerf doit être traité de manière spécifique. Mais vous devez vous rappeler que ce nerf finit dans un muscle; c’est-à-dire qu’il s’agit d’un système neuromusculaire, et bien que le piégeage ait conditionné les dommages neuraux, ces dommages neuraux, comme il est neuromusculaire, finiront par s’atrophier et causer des dommages musculaires, et nous ne pouvons donc pas les traiter séparément non plus.

D'une part, il serait nécessaire de traiter la douleur du nerf et de continuer à traiter toujours l'affection myofasciale, ce que nous avons bien précisé dès la première consultation. La physiothérapie et la rééducation du plancher pelvien sont une affaire sine quanon du traitement du syndrome douloureux du plancher pelvien, indépendamment du patient ayant une cystite interstitielle, un vaginisme, un piégeage de la douleur myofasciale, une rectite, une prostatite ... Le traitement de physiothérapie est essentiel, et je dirais que son importance est d'un 50% dans l’ensemble du traitement, et même dans certains cas à 80-90%.

Dans quels cas une chirurgie est-elle indiquée pour résoudre le syndrome de blocage du nerf pudendal? Pourquoi connaît-on si peu de réussites utilisant cette technique?

Il faut commencer par le fait que la chirurgie du plancher pelvien est très complexe et que ce type d’intervention est toujours pratiqué par un chirurgien généraliste, un proctologue, un gynécologue, un urogynécologue; c’est-à-dire une personne qui connaît parfaitement la partie structurelle, la partie neurale et la partie biomécanique du plancher pelvien et qui, en tant que chirurgien, considère qu’elle possède structurellement un élément chirurgical pour décompresser, libérer, éliminer une fibrose, qui permet d’obtenir une solution pour ce patient.

Il est nécessaire de définir s’il s’agit d’une chirurgie diagnostique ou diagnostique-thérapeutique, résolutive, car on peut demander au chirurgien de s’ouvrir pour obtenir des informations de diagnostic, pour lui-même et pour les cliniciens qui suivent ce cas. Si, à l'heure actuelle, vous ouvrez la chirurgie en même temps que le diagnostic, il est résolutif, phénoménal.

L'autre cas est celui dans lequel le patient est diagnostiqué (avec fibrose, piégeage ...) et le chirurgien est tenu de résoudre le problème. Dans ce cas, la même chose se produit lorsque vous avez une chéloïde ou un certain type de fibrose, à savoir que le chirurgien peut le faire très bien et malgré cela, il y a une rechute, car il y a un élément de cicatrisation après le stade chirurgical du que l'organisme répondra d'une manière différente dans chaque cas.

Parfois, vous supprimez la fibrose d'un patient, et celui-ci ne présente plus de fibrose, il ne forme pas de chéloïde et le piège est éliminé, mais personne ne peut garantir son évolution. Nous travaillons maintenant sur différentes techniques pour éviter la réapparition de la fibrose, comme le type de suture, mais la réponse du patient est très diverse.

Faire connaître les maladies du plancher pelvien

Quelles mesures faudrait-il adopter pour donner plus de visibilité à ces maladies et, surtout, pour permettre à une personne atteinte d'un syndrome douloureux du plancher pelvien de savoir où aller pour se faire diagnostiquer et traiter correctement?

Il est essentiel de diffuser des informations sur ces pathologies par tous les moyens à notre disposition. Les congrès médicaux qui traitent des douleurs du plancher pelvien sont très fréquents dans le monde entier et sont utiles, mais ils ne sont généralement suivis que par des professionnels. C’est pourquoi nous prévoyons actuellement un congrès qui se tiendra à la fin de l’année à Madrid. qui seront mélangés: patients et professionnels, et dans lesquels nous souhaitons une table ronde dans laquelle les patients présentent leur cas spécifique.

Le travail de l’ADOPEC, l’association de la douleur pelvienne chronique, une organisation à but non lucratif formée par les personnes touchées par ce problème de santé, est également très important pour sensibiliser à tous les aspects liés à ces maladies et pour aider les patients qui se sentent souvent perdus et ne savent pas à quel spécialiste s'adresser.

Un diagnostic précoce est essentiel pour éviter des dommages irréversibles aux nerfs et aux muscles. Les unités espagnoles de la douleur font un excellent travail, mais il est impossible que, lorsqu'un patient arrive dans nos unités, il souffre depuis trois ou quatre ans. Pour éviter cela, les associations de patients et toutes les unités interdisciplinaires de traitement de la douleur doivent être visibles et les gens doivent savoir qu'il existe des unités efficaces dans différentes régions d'Espagne. Le traitement de la douleur doit être adapté aux canons et aux protocoles dictés par la Société espagnole de la douleur (SED), qui reposent sur des preuves scientifiques. Et les thérapies du plancher pelvien devraient également s'y tenir.

Prof. Dr. Ernesto Delgado LA NUEVA ERA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. UPDATE 2018 (Août 2019).